云南巧家县小河镇中心卫生院医生胡兴奎为马鞍村老人测量血压。
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大理大学在读定向医学生为云南云龙县关坪乡胜利村村民开展健康知识宣讲。
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引子
两年前的那一幕，胡兴奎记忆犹新——“医生，我这病能看好吗？”一对老年夫妻来到镇中心卫生院，看了病后仍觉得不踏实，“还是去县里吧，万一在这里耽搁了，更麻烦。”
作为首批国家免费培养的农村订单定向医学生，云南大理大学毕业的胡兴奎经过5年临床医学本科教育、3年全科专业住院医师规范化培训，2018年回到云南省昭通市巧家县小河镇中心卫生院工作。“就医老人患的是农村常见的原发性高血压病，其实我们完全能诊治。”
仪器简陋，技术薄弱……提起一些乡镇卫生院，过去留给乡亲们的多是这样的陈旧印象。在山区占全省国土总面积94%的云南，从乡镇到县城，常常要花两三个小时。即便如此，不少乡亲依然大老远赶到县城去看病。
如何进一步推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让农村群众在家门口就能享受到优质、便利的医疗服务？
2010年，为解决基层医疗卫生机构人才队伍建设相对滞后问题，国家发改委、原卫生部、教育部、财政部、人社部联合下发《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，决定在高等医学院校开展培养工作，实施“两免一补”（免学费、免住宿费、补助生活费）政策，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗服务的医学人才。
随着健康中国战略深入实施，农村订单定向医学生（以下简称“定向医学生”）免费培养工作持续推进，相关政策不断调整优化。国家卫健委去年9月底发布的信息表明：2010年以来，共为中西部地区乡镇卫生院培养5万余名定向本科医学生。2015年至2018年顺利毕业并履约的1.8万余名定向医学生，其工作岗位基本得到落实，并参加全科专业住院医师规范化培训。
截至2019年，云南省已招收培养定向医学生6928人，胡兴奎就是其中之一。两年来，他在基层摔打、淬炼，从住院医师成长为小河镇中心卫生院副院长。
定向医学生，怎样“下得去、用得上、留得住、有发展”？记者日前赴云南山乡探访。
下乡从医
“报考定向医学生，可以减轻家里负担，学好医术可以回报乡亲”
“你学好了，回家乡做一名全科医生，把村民们的病看好了，那就说明，你的父母也能看到同样水平的医生。”这是胡兴奎上大学时写在笔记本上用以自勉的一句话。
学医是胡兴奎年少时的理想。高考填报志愿时，老师第一次给他介绍定向医学生政策，他就心动了，“可以学医，还能享受‘两免一补’。”
胡兴奎的家在巧家县小河镇一个偏远山村。“我们担心他因为家境不好才选择这个专业。”父母有点犹豫不决。哥哥特地去县里打听报考情况，结果成了坚定支持他的人。父母拗不过弟兄俩，点头同意。
两年前，胡兴奎回到小河镇中心卫生院工作，成为14名医生中唯一的全日制医学本科毕业生。当时，卫生院条件跟不上，一个月收治不了多少病人，心电监测仪等设备静静地躺在房间一角。
“学了这么多年医，待在那儿能做什么？”平日里朋友们的关心问询，让胡兴奎有些困惑，他也没少思考，“8年的学习和实践，怎么把学到的知识，在这里学以致用？”
张开进也有过同样的困惑。他的老家在文山壮族苗族自治州麻栗坡县的一个偏远乡镇，乡亲们就医不便，去县城看一次病，上百公里的路程，坐车要两个多小时。
“报考定向医学生，可以减轻家里负担，学好医术可以回报乡亲。”2010年，张开进成为昆明医科大学一名定向医学生。2018年到麻栗坡县董干镇中心卫生院工作后，他也在想：“作为一名全科医生，到底该发挥怎样的作用？”
刚到卫生院，一桩事刺痛了张开进：一名高龄孕产妇因为缺乏医学常识，没有及时送医，孩子没保住。“这样的事，是完全可以避免的。”张开进意识到，“在农村，提升村民的健康意识、医学常识，跟治好他们的病一样重要。”
由此，张开进常到董干镇所辖各村，给村卫生室的医生做培训，农村常见的外伤处理、孕产妇急救常识，都成为他培训授课的重点，“普及健康管理知识，可以在急救时抢回关键时间，这也是加强基层群众慢性病防控的重要环节。”
一些定向医学生毕业后回到乡镇卫生院工作，想过要大显身手，也有过心理落差。作为过来人，张开进深有感触，“这个落差，折射出基层医疗服务水平跟不上、医卫人才短缺和基层群众看病难、健康意识欠缺等问题。补上这些短板，正是我们的工作目标和努力方向。”
胡兴奎也找到了工作着力点：以上门服务赢得群众信任。2018年底，刚到镇卫生院不久，他就和同事一起跑遍了小河镇所辖的10个村，梳理、排查辖区内的重病、慢性病患者。很多时候，到一个村组，光路上就要花两三个小时。有些地方山高坡陡，胡兴奎和同事就徒步爬山前往。
“每个季度至少回访一次，不仅看病问症，还要关注病症成因、动态追踪。” 胡兴奎介绍，如今，以镇卫生院联动村卫生室，小河镇已形成25个家庭医生团队，签约对象7000多人，重病、慢性病患者的家庭医生签约率达到100%。
“基层全科医生更得是多面手。”胡兴奎说，“一手抓各类病症问诊开方，做合格的临床医生；一手抓慢性病管理，健康知识普及，做合格的公共卫生医师。”
赢得信任
“从起初的不被理解，到逐渐被认可、接纳，有过委屈，更有欣慰”
“医生，我腿疼，能不能给输点液？”段大万是张开进的大学同班同学，2018年，他到保山市龙陵县勐糯镇中心卫生院工作不久，接诊了摔伤的勐糯村村民老郭。
为病人做完检查，确诊只是普通的水肿后，段大万开了些口服药和外敷药，让老郭休养一段时间。
哪知，第二天老郭一瘸一拐又上门了，“段医生，你没给我看好啊！我还是要输液。”
“你这个情况不用输液。”段大万坚持。不到一周，老郭的伤情明显好转。
一来一回，老郭认定了段大万：“以后看病，我就找你了！”
过去，不少到乡镇卫生院就医的患者对药物、输液没有具体概念，遇上什么病就想“先输个液”。
“避免小病大看，实现小病善治，既要提升基层医生诊疗水平，也要在交流磨合中，培养村民这方面的意识。”段大万说，“从起初的不被理解，到逐渐被认可、接纳，有过委屈，更有欣慰。”
对一些常见急症的救治，乡镇卫生院的诊疗水平也有提高。“急性心肌梗塞的发病率较高，个别卫生院因为没有第一时间救治的能力，贻误了病情。”龙陵县山区面积大，从段大万所在的镇卫生院到县医院，最快也要俩小时，一旦有患者发病，等赶到时，已错过了抢救的黄金时间。
段大万的到来，让卫生院医生掌握了急性心梗静脉溶栓技术，今年上半年已应用相关治疗技术，成功抢救了3名急性心梗患者。
工作渐入佳境，生活也步入正轨。今年新年刚过，段大万迎来人生的重要时刻，他的儿子出生了。然而，突如其来的新冠肺炎疫情改变了工作和生活节奏，段大万急匆匆回到岗位上。
春节期间，正是感冒流行的时候，门诊上不时有发热病人。接诊时，一位发热病人引起段大万的警觉。经详细询问，这位患者刚从疫情严重地区回来，有呼吸道感染、发热、咳嗽等症状。做好防范措施后，段大万安排将患者送往县里指定的定点隔离医院。
今年5月18日夜间，小河镇发生5.0级地震，胡兴奎立刻赶往卫生院。他和几个值班医生紧急商议：“先分成5个小队，赶紧和各个村卫生室联系。”
得益于已经建立起的较为完备的家庭医生团队，胡兴奎很快统计到小河镇受伤群众的具体情况。26名受伤群众中，有17人轻微擦伤，通过村医诊治或现场处理后居家观察；5人出现轻微骨折等外伤，被迅速转至镇卫生院治疗；其他4人受伤较重，经初步检查诊断后，随即转往县人民医院治疗。
垭口村村民王朝银在避震时被垮塌房屋砸伤，“我们怀疑是椎体骨折，迅速将病人转送到县人民医院。”胡兴奎说，此时县人民医院已做好接收伤员、开展救治的准备，为各乡镇转诊病人开通了绿色通道。
这两年，小河镇中心卫生院在当地有了口碑，单月接诊量从过去的七八百人上升到3000多人。
“卫生院服务全镇约4万人，目前的接诊量能够客观反映群众的就医需求。”如何赢得群众信任，胡兴奎深有体会，“只有真正提升我们基层全科医生的诊治水平，才能做到‘小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管’，有效构建‘基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动’的分级诊疗模式。”
全科培养
既要接受全科医生教学培养，还要“早临床、多临床、反复临床”
一名从事全科医疗的本科医学生的培养，从接受临床医学本科教育，到完成全科专业住院医师规范化培训，再到实际投身基层工作，需要整整8年时间。
大理大学临床医学院外科学讲师王宁介绍说，应对基层医疗服务需求，学校不断调整、充实培养计划，2010年以来，为定向医学生单独制定的临床医学专业培养方案已修订3版。
提升农村常见病、多发病的临床诊疗能力，是学校对定向医学生的基本培养目标。王宁说：“培养方案调整过程中，我们增设了必修课‘全科医学概论’，不断优化教学内容，越来越侧重全科医生培养，改革临床实践教学体系，实施‘早临床、多临床、反复临床’教学计划。”
为此，大理大学在2010年底成立了全科医学教研室，设立专职的教研室主任、任课教师，教研室和大理大学第一附属医院全科医师规范化培训基地合一管理。普通的临床医学本科生安排的是两周社区医院实习，定向医学生则是半年在三级医院实习，半年在县医院、社区医院实习。
作为大理大学一名定向医学生，2018年，正上大五的更高尼玛来到大理大学第一附属医院全科医师规范化培训基地实习。当时还是新兵的更高尼玛第一次登上手术台，就遇上了难度很高的腹主动脉夹层动脉瘤手术。
一场手术下来，主刀医生连着站了几个小时，当助手的更高尼玛屏气凝神，盯着每一步操作流程。看到患者生命体征平稳后，他方才舒了口气，“感受到了手术刀的分量。”
同样，在昆明医科大学的创新教学实践中，定向医学生的毕业实习时间，比普通临床医学本科生增加了近50%。昆明医科大学教师施莹芳说，基层医疗机构承担绝大多数常见病、多发病的诊疗任务，需要的是独立完成疾病诊疗、应急救治、家庭护理、社区康复等工作的多面手，因此必须重视全科医学的临床教学。
去年的一次诊疗经历，让张开进印象深刻。一名昏迷了12个小时的患者被送至董干镇中心卫生院，紧急收治后，微量血糖仪血糖测量显示其血糖值低于血糖仪所能检测到的最低限度。张开进立即决定采取静脉推注50%葡萄糖的治疗方法。20分钟后，患者苏醒了。
“过去，不少病都要转至上级医疗机构治疗，加重了患者负担。其实，很多常见病在乡镇卫生院就能得到初步诊治。”张开进说，“一些乡镇卫生院过去并不掌握的诊疗方案，正是我们在上学期间反复实践过的。”
近年来，昆明医科大学在人才培养模式、课程体系建设等方面进行改革，增加了康复治疗科、传染病科、精神病科、口腔科课程和社区医院实习等教学内容。“年级越高，课程安排就越多，每天课下都需要花很长的时间预习、复习，才能把这些理论知识掌握牢固。”正在昆明医科大学就读的定向医学生杨志袁说。
子夜时分，急促的电话铃声响起，一名急诊科病人被送至云南省第二人民医院住院部心内科病区，需要立即做心电图检查。更高尼玛冷静地问诊，书写病历，做心电图检查，一气呵成，忙完已是凌晨3点。
根据教育部等部门的明文规定，定向医学生报到就业后，均须参加3年全科专业住院医师规范化培训。
今年8月，更高尼玛在云南省第二人民医院接受规范化培训已有一年。按照轮岗计划，在历经呼吸内科病区、消化内科病区两个岗位的实践锻炼后，现在来到了心内科病区。
“跟着各个学科、领域的优秀医生学习，这里病历书写要求严格，诊治流程完备，有助于我们形成缜密的临床思维。”更高尼玛表示，规范化培训期间，他在不同科室接触到了很多疑难杂症和突发状况，“夜里值班，经常会遇上突发状况，虽然忙碌，但长知识、长本领。”
强化支撑
在职称晋升、待遇保障、人才流动等方面综合施策，让定向医学生在基层留得住、能发展
2019年，因麻栗坡县八布乡中心卫生院基础条件薄弱，临床医师紧缺，经县域内统筹协调，张开进由董干镇中心卫生院调整到八布乡中心卫生院工作。
在这里，院长王永俊带领团队主要负责公共卫生，张开进负责临床诊疗，并协助院长开展家庭医生团队建设。迎来生力军，王永俊有了新打算，“我们这儿1名临床医生、1名公共卫生医生、3名乡村医生将通力合作，形成以全科医生为主导的家庭医生工作团队，进村入户开展服务。”
2018年，云南出台政策完善全科医生聘用管理办法，由县级卫生计生行政部门统筹分配、调剂、使用县域内医疗卫生机构人员编制。对经住院医师规范化培训合格到乡镇卫生院工作的全科医生，实行“县管乡用”——县级医疗卫生机构聘用管理，乡镇卫生院使用。
“实行‘县管乡用’，定向医学生毕业后的管理、调动等由县里统筹，形成可上可下的人才流动机制，解决全科医学人才上岗后职业发展的后顾之忧。”麻栗坡县卫健局有关负责人介绍。
定向医学生职业发展的政策措施在不断完善。在农村基层医疗卫生机构工作的定向医学生，注册全科医师后可提前一年晋升中级职称；职称晋升按照国家有关规定可放宽外语要求，不对论文作硬性规定，把接诊量、服务质量、群众满意度等作为定向医学生职称晋升的重要因素……近年来，教育部等部门先后出台《关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》等政策文件，从招生录取、人才培养、就业安置、薪酬待遇等方面进行完善，让定向医学生留得住、能发展。
在今年初召开的全国农村订单定向医学生培养10周年工作会议上，国家卫健委副主任曾益新表示，要进一步完善政策，在编制、学位、住房、薪酬、继续教育等10个方面，加大支持力度。
踩着政策的鼓点，作为首批定向医学生，从初出茅庐到独当一面，他们迎来了新的变化：胡兴奎成为小河镇中心卫生院副院长，分管院内临床医疗和公共卫生两项重要工作；张开进通过了中级职称考试，并于今年3月被聘任为主治医师；段大万成为勐糯镇中心卫生院临床科主任，忙着临床诊治的同时，他还经常为乡村医生做培训。
云南省卫健委有关负责人介绍，全省乡镇卫生院建设达标率目前升至99.6%，行政村卫生室建设实现全面达标。“定向医学生的陆续到岗，一定程度上解决了基层医疗服务能力不强、群众看病就医难等问题。”
按规定，定向医学生须在基层医疗机构服务满6年（含3年全科专业住院医师规范化培训）。云南省一些地方开始探索建立能上能下的选人用人机制，畅通定向医学生的职业发展通道。
在普洱市，县级医疗机构在岗位聘用、评奖推优方面，对在乡镇工作中表现优秀的定向医学生给予政策倾斜；在大理白族自治州鹤庆县，6年服务期满后，定向医学生可通过系统内岗位竞聘方式到县级医疗机构工作，相关县级医疗机构岗位指标将用于对定向医学生的专项招聘。
政策利好，越来越多的新人加入定向医学生队伍。张开进的弟弟张开贵2014年也考取了昆明医科大学定向医学生，并于去年进入昆明市延安医院进行全科专业住院医师规范化培训，“基层医疗设施、服务水平等都在逐步提升，等我们回到乡镇工作的时候，将会迎来更广阔的发展天地。”张开贵信心满满。